mardi 8 octobre 2013

De la (bonne ?) utilisation du placebo

Quand j'étais étudiant à la policlinique du CHU de Tourmens, où je participai aux consultations de médecine générale, je me souviens de cet  étudiant sortant hilare du box de consultations pour raconter aux autres étudiants non moins hilares comment il avait injecté une ampoule de sérum physiologique à ce malade, qui s'en était rapidement trouvé mieux.

Tout le monde, sauf moi, se gaussait de ce bon tour joué à ce pauvre vieux.

A cela il faut rajouter que l'apprenti placebothérapeute était issu d'un milieu très aisé, fils d'un haut fonctionnaire de la République, de ceux qui expliquaient à l'éphémère première ministre Edith Cresson, interloquée, que la France c'est eux, les 2000 qui s'en pensent l'élite. Et que le patient était un vieux monsieur maghrébin, probablement illettré.

Tu ne manipuleras pas et ne sera pas manipulé, tel est le principe éthique que j'ai voulu faire mien au long de ma pratique, et de ma vie, quitte à en payer plus d'une fois le prix fort.

Ainsi il m'apparaît que le placebo expose à une sorte d'aporie soignante, car d'un coté, ça marche. L'effet placebo est efficace, par définition. De l'autre coté, dans la mesure où le médecin est conscient d'utiliser le placebo, il manipule le patient, et s'inscrit dans une relation de manipulation, de soumission et de pouvoir, caricaturée dans l'histoire que je viens de narrer, par l'écart social entre le médecin et le patient.

A cette aporie se rajoute le paradoxe suivant : l'efficacité du placebo est renforcée par la propre conviction du médecin. C'est à dire que si le médecin est lui même manipulé de telle sorte qu'il pense que son médicament est efficace, alors la probabilité de l'efficacité de l'effet placebo augmente. L'exemple classique est celui de l'homéopathie.

En médecine générale, nombre de consultations, hélas, sont susceptibles de se conclure par la prescription d'un placebo, tant le nombre de patients entretenu dans la crainte qu'ils pourraient avoir quelque chose alors qu'ils n'ont rien, est grand. M'essayant régulièrement au refus de prescriptions pour des situations qui ne le méritent pas, acccompagné quand j'en ai encore le courage, de longues et fastidieuses explications sur l'évolution naturelle vers la guérison, une infirmière bien attentionnée fait courir le bruit dans le quartier que si je donne peu de médicaments, c'est parce que j'aurais travaillé pour la sécu et qu'elle continue à me soudoyer pour ne pas en donner. Une autre patiente est venue récupérer son dossier parce que je refusais de continuer à lui prescrire saloperies, inutilités et autre glitazone depuis retirée du marché. Quelle n'a pas été ma surprise de la retrouver dans un colloque local de bienpensants de gôche, stigmatisant les médecins qui prescrivent trop, le gaspillage des médicaments, etc.

Je ne peux m'empêcher de laisser la colère monter en moi, quand j'entends la foutrerie d'hypocrisie sociale généralisée passer son temps à dire qu'on prescrit trop de médicaments, alors que la même population, stimulée par l'environnement marchand dans lequel nous nous enfangeons, passe son temps dans les cabinets à réclamer (et à obtenir car il faut bien vivre et le client est roi) de la pilule. Il y a là quelque chose d'un peu obscène. Non ?

La question se complique encore lorsqu'on sait qu'il n'existe pas de vrai placebo commercialisé (à part l'homéopathie bien sûr). A l'époque lointaine et bénie où les visiteuses médicales ras-la-touffe assaillaient mon cabinet et mon espace de cerveau encore disponible, je disposais de tout un tas de médicaments aussi efficaces qu'un placebo, mais malheureusement plus dangereux, ou en tout cas avec un risque d'effet indésirables supérieur au placebo. Les veinotoniques, le magnésium, la vitamine dans la chute de cheveu, les antiseptiques digestifs, etc. Mais de "vrai" placebo, non.

J'étais toutefois un placebothérapeute efficace et actif, croyant grâce à Dieu Pharma, à ses prophétesses et à leurs seins, à l'efficacité de ses produits, à leur absence de dangerosité, et rendais ainsi service sans me poser de questions à ces patients sans maladie, largement knockisés, chargés à l'insu plus ou moins de leur plein gré, de faire tourner le marché.


Mais maintenant que je suis aware, que faire ?

J'ai certes ouvert les yeux, mais les patients (et les soignants) dans le même état de conscientisation restent aussi rares qu'un neurone dans le cerveau de (mettez ici le nom de la dernière personne qui vous a fait chier), en tout cas pas assez pour nourrir un médecin, son conjoint qui passe ses journées à bouffer des cornflakes sur la moquette du salon devant la télé, ses amants dans le même état de déliquescence et les enfants des uns et des autres.

Pour mon plus grand malheur je sais ce que je prescris.

Bref. Merci de votre réponse.


20 commentaires:

  1. Le vice et la vertu sont frère et sœur...Plus sérieusement, j'ai mis presque 10 ans à être aware, puis ma pratique m'est devenue insupportable, j'ai eu une discussion franche avec un gradé du conseil de l'ordre qui m'a expliqué tranquilement qu'avoir raison tout seul c'est avoir tort, que c'était un mouvement général où chacun trouvait son interêt, patients comme médecins, en un mot qu'il fallait être plus cynique dans sa pratique. Cynique ou réaliste ? J'ai pensé à l'interêt des miens et j'ai suivi son conseil. A présent je devine ce qu'on me demande avant qu'on me le demande et il faut vraiment que ça aille beaucoup contre l'interêt du patient pour que je refuse, et tout le monde y trouve son compte. Je te donne un exemple pour être clair, le patient inconnu qui vient à ma consult du samedi sans rdv pour une lombalgie, je reste assis, je lui demande ce qui lui a bien réussi comme traitement, je lui marque les mêmes piqures et lui donne son arrêt dans la foulée, total 8 minutes, et il est content et moi pas fatigué. Les patients ont la médecine qu'ils veulent, ça tombe bien, c'est celle qu'ils méritent. Mon conseil ? Te casse pas la tête, suis le système. Optimise le temps de travail, libère du temps de loisir, dé investis le travail, sur investis la famille et les loisirs. Docteur, c'est un boulot. Point.

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  2. Bel article et belle introspection. Après, vous l'avez cité : le placebo qui existe, c'est l'homéopathie. Tant soit-il que ce soit vraiment un placebo, car si un jour on trouve la molécule, et qu'on prouve le concept de la mémoire de l'eau, ce sera une autre histoire.

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  3. Ah, attends, attends... je crois que je viens de trouver la molécule. Là, tout au fond... Tu rends compte, à une telle dilution, c'est énorme. C'est un jour à marquer d'une croix blanche au bout de la nuit. C'est un coup à rafler le Nobel au nez et à la barbe de Marcel Rufo. C'est.... Ah non, pardon, c'était juste un glaire. Sorry.

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  4. Sinon j'aime bien "avoir raison tout seul, c'est avoir tort". Dans 1984, Winston Smith se fait recadrer par O'Brien. En 2013, c'est le Conseil de l'Ordre apparremment qui fait voir la lumière aux brebis ex-galeuses. Je suis sûr que t'es content d'avoir soulevé cette pierre, Juju ;-)

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  5. ouais c'est sûr que là c'est cynique ! peux pas mieux dire !
    beurk.

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  6. c'était pour le commentaire de radéchan, évidemment !

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  7. Merci pour ce billet! Je me sens moins seule en vous lisant. A pas encore 35 ans, j'ai quitté la médecine. Quelques années de remplacements en médecine générale m'ont suffi. Pour les raisons que vous évoquez, entre autres. Signer des ordonnances qui n'ont aucun sens finissait par me piquer les doigts. Conscientisée trop tôt par les lectures subversives style prescrire, formindep, ou le carnet de Julien Bezolles ;-) ? En tout cas j'ai craqué, je suis partie de la médecine qui me faisait rêver et pour laquelle j'ai fait mes études. Aujourd'hui je suis salariée dans un job où il faut être toubib mais je ne prescris aucun traitement, ne vois pas de malades. Soigner me manque, mais je n'ai plus cette amertume due au sentiment d'avoir mal travaillé, mal soigné. Je suis plus sereine mais qu'est-ce que je m'emmerde!

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  8. Cher JB, si un jour j'avais besoin de voir un médecin, je viendrais volontiers vous consulter.
    Mais je ne risque pas d'être malade, puisque je ne vois jamais de médecin :-)
    Sinon, quel bonheur de vous lire...
    Cordialement

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  9. Je n'ai aucune arrière pensée à prescrire du placebo, en sachant que ca en est et en sachant que le patient ne sait pas que ca en est. Je ne suis pas du tout cynique, je prends mon temps avec mes patients et le post de radéchan me parait too much, moi j'aurais pris 20 mn avec ce patient pour lui expliquer et développer une relation de compréhension et de confiance, mais c'est une autre histoire...
    Maintenant il faut se poser aussi la question : le patient avec sa plainte : n'est ce pas déjà une relation humaine biaisée, dirigée et pas forcement si sincère que cela ? La consultation est une scène de théâtre et la parole du médecin à une valeur très forte car le patient est dans l'attente de notre avis. Le patient nous donne ce pouvoir, a nous de l'utiliser pour son bien.

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  10. MERCI DE NE PAS AVOIR MON PUBLIE MON COM'
    SYMPA, SYMPA MAIS BON......PAS TROP DE POLEMIQUE FINALEMENT

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    1. S'il s'agit de l'anonyme du 23 octobre, c'est juste que j'étais en congés sans ordi à cette date, et qu'ensuite j'ai oublié. Vain procès d'intention.

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  11. Ok, Merci pour la précision.

    Je vous lit régulièrement avec plaisir, on partage un métier et un prénom mais là on est pas forcement du même avis, je pense que le vrai placebo a sa place chez le médecin "aware" et qu'il ne contribue pas forcement à engraisser les labo (il n'a pas d'effet secondaires, il est assez bon marché ect....). Maintenant c'est sur que la glissade est facile, putain ca penche...comme dit Souchon. Bonne continuation.

    L'anonyme du 23

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  12. S'amuser de la crédulité des patients, peut-on vraiment être médecin et faire cela ?

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  13. Comment pouvez-vous être sûrs qu'un "placebo" n'a aucun effet indésirable, jamais, sur aucun patient (dont il arrive que, exceptionnellement, il y en ait qui soient aussi des malades) ? (le premier qui parle de résultat des tests cliniques du labo qui commercialise perd le droit de se gausser de l'homéopathie).


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  14. PS : je réagis évidemment là aux toubibs qui dans les commentaires trouvent un intérêt aux placebos, et non au post original que j'applaudis des deux mains, comme souvent.

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  15. Et si le placébo était considéré comme un véritable traitement? Une amélioration du ressenti de la douleur, de la nausée, d'une angoisse, d'un mal de tête...et alors?! Pourquoi le décrier, pourquoi ne pas prendre en compte cette formidable capacité de tout être humain de soigner certains de ces maux par un bidule de sucre ou que sais-je? Oui oui, suis psy et ai un autre regard sur la médecine, mais ce qui est des patients et surtout parents de petits patients...des pages à écrire! (ai atterri ici via post sur l'hélicidine - miam l'escargot!) Bon, prenez soin de vous les docs, on vous voit trop dans nos consultes, épuisés, désabusés, à chercher le sens de la médecine d'aujourd'hui, cherchant leur place, fatigués par leur travail trop kafkaïen parfois ou trop souvent. Vous êtes les maillons au bout de la chaine, les garde-fous d'une société, les garants de la société de demain: si si, c'est bien vous qui mettez les mômes au monde, les soignez, éduquez les parents, vous battez pour améliorer leur santé et peut-être leur qualité de vie. Alors si vous craquez, baissez les bras ou risquez l'implosion, une société court dans le mur - alors s'il vous plaît, les Dames et Monsieurs les médecins, continuez à expliquer aux parents qu'il faut moucher leurs gamins, que la vie n'est pas une maladie, que vous seul déciderez du contenu d'une ordonnance (quitte à l'afficher en salle d'attente :-) ). Et occupez vous de vous, on vous voit trop dans nos consultes à cause de votre travail! Et: j'ai pris plaisir à vous lire, bravo le doc-artiste. Intéressant!

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  16. Mon cher confrère,
    que se passe t-il ? Vous n'avez rien écrit depuis octobre 2013. Vous êtes un médecin sage car vous êtes conscient de votre dépendance à l'industrie pharmaceutique. Il y a 40 ans, cela était encore acceptable car les remèdes avaient encore la prétention de guérir. Ces remèdes existent toujours mais depuis 40 ans aucun de ceux qui ont été mis sur le marché ne guérissent. La trithérapie anti VIH permet aux patients de ne plus mourir mais ne les guérit pas. La Prostratine qui permettrait la guérison ne sera jamais mise sur le marché car il n'y a aucun intérêt financier à guérir une maladie. Pas de retour sur investissement. Des remèdes mis sur le marché pour soigner certaines maladies telle l'Alzheimer sont inefficaces et ont des effets nocebo.
    Triste mentalité de ceux qui veulent noyauter la santé. Ce sont les mêmes que ceux qui veulent noyauter le vivant et l'agro-alimentaire tels Monsanto, Syngenta, Nestlé, BASF etc.
    Concernant l'effet placebo il existe 3 remèdes en homéopathie:
    - Placebo, inertis, et saccharum lactis
    Les homéopathes peuvent parfois les prescrire pour "débrouiller un cas" mais l'application de la "loi des semblables" n'est pas du placebo.
    Je ne vais pas faire un cours d'homéopathie mais je vous rappelle que le vaccin antivariolique est fabriqué à partir d'une maladie semblable le Cow pox, d'où son efficacité. et que les médecins classiques utilisent parfois l'homéopathie sans le savoir : utilisation du Trisenox dans la leucémie promyelocytaire par exemple. En effet l'intoxication par l'arsenic provoque la leucémie qu'il guérit en 3CH dilution du Trisenox... Mais je ne veux pas vous convaincre à étudier l'homéopathie.
    Bien à vous,
    Dr Alain JOSEPH
    www.jesuismalade.com

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  17. vous acceptez les commentaires ?

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  18. Alors, depuis, quelle(s) réponse(s) personnelle(s) ? Solution Radéchan ?
    Moi j ai arrêté la médecine , mais il va bien falloir que je reprenne: comment ? Je ne crois pas être capable de la jouer Radéchan.....Une autre solution peut être ?

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  19. il faut jouer ce petit jeux jusqu'au bout et accepter des chèques placebo en retour, évidement avec un peu de psychanalyse vous trouverez certainement les espèces sonnantes sur votre compte .

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